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细解不明原因积水

  第一步:回归病史,综合判断

  1、结合病人具体情况,考虑到底是常见病的特殊表现,还是少见病因。详细追问病史,过去的诊疗经过。

  2、再考虑是否一定要明确胸腔积液原因,若是预期寿命不长的恶性肿瘤,则诊断明确意义不大。不明原因胸腔积液最常见的可治疗病因是结核, 有指征的病人可以经验性抗结核治疗,无需明确病因。

  第二步:对获得的胸腔积液进行分析

  1、对胸腔积液外观进行判断

  (1)淡黄提示漏出液,部分为渗出液;

  (2)血性提示肿瘤、结核或肺栓塞;

  (3)白色乳样提示乳糜胸或胆固醇积液;

  (4)棕色提示慢性血胸和阿米巴肝脓肿;

  (5)黑色提示曲菌病;

  (6)黄绿色提示类风湿性胸膜炎;

  (7)脓性提示脓胸;

  (8)粘稠提示胸膜间皮瘤

  (9)碎屑提示类风湿性胸膜炎;

  (10)混浊提示炎症性或脂性积液;

  (11)恶臭提示厌氧菌脓胸;

  (12)氨味提示尿胸。

  2、根据Light标准区分漏出液和渗出液。

  3、漏出液

  (1)考虑以下疾病:充血性心力衰竭、肝病与肝性胸腔积液、肾病综合征、腹膜透析、低蛋白血症、肾小球肾炎、上腔静脉阻塞、尿胸等。

  (2)需要注意的是:

  ① 肺栓塞可引起渗出液或漏出液,胸腔积液特点对诊断肺栓塞无价值;

  ② 尿胸的胸腔积液常由同侧肾脏阻塞引起,pH降低,胸腔积液/血清肌酐比值增高;

  ③ 腹膜透析引起的胸腔积液分析细胞和生化特征与透析液相同。

  4、渗出液

  (1)、考虑以下疾病:肺癌、肺炎、结核、肺结核、真菌感染、结缔组织病累及胸膜、恶性间皮瘤等。

  (2)、需要注意的是:① 胸腔积液中中性粒细胞占优势常提示炎症,淋巴细胞超过50%提示恶性肿瘤和结核可能;② 大部分结核胸腔积液间皮细胞少于1%;③ 怀疑恶性不确定时,重复三次以上细胞学检查阳性率显著提高。

  第三步:其它可选择的检查

  1、经皮穿刺胸膜活检:结核诊断率75%,恶性肿瘤诊断率57%。

  2、内科胸腔镜:不需全麻和单肺通气,自主呼吸下进行,诊断率高。

  3、纤维支气管镜:在无胸腔镜条件时使用。

  第四步:可引起不明原因胸腔积液的疾病

  1、结核

  2、恶性胸腔积液

  3、肺栓塞

  4、真菌感染

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